2025/11/21
フールプルーフ（ポカヨケ）は、人が操作を誤っても危険な状態にならないよう設計する考え方だ。電子レンジはドアが開いていると作動しない。洗濯機はフタが開いていると脱水が始まらない。USBは正しい向きでしか挿入できない。「ミスしても安全」を目指す設計思想である。
建設現場でも、安全帯を装着しないと入れないゲート、重機の後方確認カメラ、色分けされた配管など、さまざまなフールプルーフが活用されている。
しかし、このフールプルーフには、あまり語られない課題がある。
新たな「フール」は常に誕生する
フールプルーフは、「こういうミスが起きるだろう」という想定のもとに設計される。USBが正しい向きでしか挿入できないのは、「逆向きに挿そうとする人がいる」という想定があるからだ。電子レンジがドアを開けると停止するのは、「稼働中にドアを開ける人がいる」という想定があるからだ。
しかし、人間の創造性は、設計者の想定を超える。
「まさか、そんなことをする人がいるとは思わなかった」という事態は、必ず起きる。想定されていなかったミス、想定されていなかった行動、想定されていなかった組み合わせ。新たな「フール」は、常に誕生し続ける。
これは、人間を馬鹿にしているわけではない。人間とはそういうものだ、という話だ。疲れているとき、急いでいるとき、考え事をしているとき、人間は予想外の行動をする。それが人間の本質であり、だからこそフールプルーフが必要なのだ。
この安全大会の挨拶の例文でも近しいことを記載している。
大切なのは、日々、われわれがヒューマンエラーをなくそうと思い続け、そして行動をし続けることではないか。
事例を積み上げて先回りする
新たなフールが常に誕生するなら、フールプルーフも常に更新し続けなければならない。ヒヤリハットの報告、事故事例の分析、現場からのフィードバック。これらを通じて、「こういうミスが起きた」「こういう行動をした人がいた」という事例を積み上げていく。そして、その事例をもとに、次のフールプルーフを設計する。
過去のフールに学び、未来のフールに先回りする。
たとえば、ある現場で「作業員が安全帯をつけずにゲートをくぐり抜けた」という事例があったとする。既存のゲートでは防げなかったということだ。この事例をもとに、ゲートの設計を見直す。隙間をなくす、センサーを追加する、二重のチェック機構を設ける。過去のフールが、次のフールプルーフを生む。この「事例の積み上げ」と「先回り」のサイクルを回し続けることが、フールプルーフを進化させる鍵だ。
しかし、フールプルーフには副作用がある
フールプルーフは万能ではない。むしろ、やりすぎると問題が生じる。
最大の副作用は、生産性の低下だ。
フールプルーフは、本質的に「制約」である。「こうしなければ動かない」「ここを通らなければ先に進めない」「この手順を踏まなければ作業できない」。安全のための制約だが、制約は制約だ。制約が増えれば、作業のスピードは落ちる。手間が増え、時間がかかり、効率が下がる。
たとえば、安全確認のためのチェックリストを10項目から30項目に増やしたとする。安全性は高まるかもしれない。しかし、毎回30項目をチェックする時間と労力は、確実に生産性を圧迫する。あるいは、あらゆる場所にセンサーとロックを設置したとする。誤操作は防げるかもしれない。しかし、正しい操作をしようとしている人まで足止めされ、作業が滞る。
フールプルーフの度が過ぎると、現場は「安全だが動けない」状態になる。
もう一つの副作用。思考停止
生産性の低下だけではない。フールプルーフには、もう一つの副作用がある。
それは、人間の思考停止だ。
「この仕組みがあるから大丈夫」「機械が止めてくれるから大丈夫」「ゲートがあるから大丈夫」。フールプルーフが整備されるほど、人間は考えなくなる。本来、安全は人間の意識と行動によって守られるものだ。しかし、フールプルーフに頼りすぎると、人間は「仕組みに守ってもらう存在」になってしまう。
そして、仕組みの想定を超えるフールが誕生したとき、思考停止した人間は対応できない。仕組みがないと安全を守れない人間が、仕組みのない場面で事故を起こす。
フールプルーフは、人間の思考を補助するものであって、代替するものではない。この点を忘れると、かえって危険が増す。
「いい塩梅」を探る
フールプルーフは必要だ。しかし、やりすぎてはいけない。では、どこで線を引けばいいのか。フールプルーフと生産性の「いい塩梅」は、どうやって見つければいいのか。
正直に言えば、唯一の正解はない。現場ごとに、作業内容ごとに、リスクの大きさごとに、最適な塩梅は異なる。しかし、考え方の指針はある。
1. リスクの大きさで優先順位をつける
すべてのミスに対してフールプルーフを設ける必要はない。致命的な結果につながるミス、重傷や死亡につながる可能性があるミスに対しては、生産性を犠牲にしてでもフールプルーフを徹底する。一方、軽微なミス、取り返しのつくミスに対しては、過度な制約を設けない。
2. フールプルーフの「重さ」を意識する
同じ目的を達成するにも、軽いフールプルーフと重いフールプルーフがある。たとえば、「注意を促す表示」と「物理的なロック機構」では、生産性への影響がまったく違う。まずは軽い方法を試し、効果がなければ重い方法を検討する。最初から最も重い方法を採用しない。
3. 現場の声を聞く
フールプルーフが生産性を阻害していないか、現場が最もよく知っている。「このチェックは意味があるのか」「この手順は本当に必要なのか」という現場の声を、軽視しない。ただし、「面倒だからやめたい」という声と、「本当に無意味だ」という声は区別する必要がある。
4. 定期的に見直す
一度設けたフールプルーフを、そのまま放置しない。環境が変われば、必要なフールプルーフも変わる。過去には意味があった制約が、今は無意味になっていることもある。逆に、新たなリスクに対して、新たなフールプルーフが必要になることもある。定期的な見直しが欠かせない。
「仕組み」と「意識」の両輪
結局のところ、フールプルーフだけで安全は守れない。
フールプルーフは、人間のミスを補う「仕組み」だ。しかし、仕組みには限界がある。新たなフールは常に誕生するし、仕組みが生産性を圧迫することもあるし、仕組みに頼りすぎると人間は思考停止する。
だからこそ、仕組みと並行して、人間の「意識」を育てることが必要だ。「なぜこのフールプルーフがあるのか」を理解させる。「仕組みがあっても、自分で考えることが大切だ」と伝える。「仕組みを超えるフールを自分が生み出さないように」と意識させる。
仕組みと意識の両輪で、安全を守る。どちらか一方だけでは、十分ではない。
安全大会の挨拶での活用
この考え方を安全大会の挨拶に盛り込むなら、以下のようなアプローチが考えられる。
フールプルーフの限界を伝える
「現場にはさまざまなポカヨケの仕組みがあります。しかし、新しいミスは常に生まれます。仕組みがあるから大丈夫、ではなく、仕組みを超えるミスを自分がしないよう、常に意識を持ってください」
現場の声を求める
「現場で『こういうミスが起きた』『こういう危ない場面があった』という経験があれば、ぜひ教えてください。その一つひとつが、次のポカヨケにつながります」
バランスの大切さを伝える
「安全と生産性は、どちらも大切です。安全のために何もかも禁止するのは現実的ではありません。本当に危険なことには厳しく、そうでないことには柔軟に。そのバランスを、皆さんと一緒に探っていきたいと思います」
まとめ
フールプルーフ（ポカヨケ）は、人間のミスを防ぐ重要な仕組みだ。しかし、新たなフールは常に誕生する。設計者の想定を超える行動を、人間は必ずする。だからこそ、事例を積み上げ、先回りするフールプルーフが必要だ。過去のフールに学び、未来のフールに備える。
ただし、フールプルーフの度が過ぎると、生産性が低下し、人間が思考停止する。リスクの大きさで優先順位をつけ、軽い方法から試し、現場の声を聞き、定期的に見直す。フールプルーフと生産性の「いい塩梅」を探り続けることが大切だ。
仕組みだけでは安全は守れない。仕組みと意識の両輪で、安全な現場を作っていきたい。